大黃牡丹湯發展分析

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摘要：大黃牡丹湯乃歷代醫家應用證實有效之良藥，本文旨在描述大黃牡丹湯的源流發展及新的臨床應用、用藥注意事項，以方便醫師及藥師用藥，保證用藥安全。

關鍵詞：大黃；牡丹；源流；發展；應用；醫藥

一、名稱：大黃牡丹湯。

方劑組成：大黃四兩[12g]牡丹一兩[9g]桃仁五十個[12g]瓜子半升[30g]芒硝三合[9g]

二、源流發展：

大黃牡丹湯又名大黃牡丹皮湯，《金匱要略》卷中方。大黃4兩，牡丹皮1兩，桃仁50個，瓜子0.5升，芒硝3合。源流發展本方為漢代張仲景所擬，見于《金匱要略》(公元219年)，用以治療腸癰(闌尾、盲腸及共周圍的炎癥)。祖國醫學在一千七百多年前就總結出對闌尾炎的藥物療法，的確是醫學史上的創舉。此方經歷代醫家應用，證實是有效的，今天，我國各地在中西醫結合治療闌尾炎中所用的方藥，大多脫胎于大黃牡丹湯，在本方的臨床應用上，積累了大量新的經驗。

性能功用：大黃牡丹湯味苦性寒，屬清熱通里瀉下劑，有消腫排膿、清熱破瘀的功用。有不少人認為本方只適用于腸癰初起、未起膿者，而對本方的消腫散結排膿之功未予肯定。《金匱要略、》在提到腸癰的治療時也說：“其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血，脈洪數者，膿已成，不可下也。大黃牡丹湯主之。”因本方是瀉下劑，故其意思也就是說，膿已成就不太適宜。但實踐證明，不論未成膿或已成膿，甚至膿腫,腸癰潰爛穿孔引起陽明腑實證在適當加減化裁運用下，對不少病例仍能取得一定療效。故消腫排膿之力也是本方的重要功用之一。這點對于啟發我們臨床上廣泛地應用本方治療各類型和各期的闌尾炎有很大的指導意義。

三、方義分析：

本方是針對腸癰形成的病因病理而設，中醫認為“腸.癰”的病因病理屬于.“濕熱郁積”、“氣血疲滯”，故治療原則宜“下”宜。“清”;本方具此性能，藥味雖不多，但用藥甚精確的當。其中大黃味苦性寒，清熱力猛，瀉下功大，瀉火涼血而清血分之熱，逐疲攻積而治腸中之氣血瘓滯，瀉腸中內困之濕毒能使里熱由“下”而除，使炎癥獲得痊愈，為本方主藥。配伍能軟堅瀉下的芒硝，更能蕩滌腸中濕熱瘓結之毒。桃仁破血，冬瓜仁祛濕，同為仁類之輩含汕質而能潤腸，亦能加強大黃芒硝瀉下之功。牡丹皮涼血清熱，冬瓜子清熱燥濕輔助大黃清腸中之熱。桃仁破疾行滯，丹皮活血行瘀，冬瓜仁排膿散結，三藥佐大黃以逐瘀攻積，使腸中之瘀血滯氣膿腫包塊得以消散。簡述之：

大黃+芒硝+桃仁十冬瓜仁----------瀉下通便

大黃+芒硝+丹皮+冬瓜仁-----------清熱解毒

大黃+桃仁+丹皮------------------活血逐瘀

大黃+冬瓜仁---------------------排膿散結

由此可見，大黃在方中占有最重要地位，從其所發揮的治療作用來看，大黃治闌尾炎確是一味面面俱到的不可缺少之藥。

四、解毒、散瘀、通里

1.清熱解毒：本方有較強抗菌作用，尤以大黃(含大黃酸，大黃素和蘆薈大黃素)及牡丹皮(含牡丹皮酮，苯甲酸)等對多種球菌桿菌均有殺菌和抑菌作用。

2.行氣散瘀：有行氣鎮痛、散瘀解痙和消炎作用，阻斷病灶對大腦皮層的刺激，使癥狀減輕。

3.通里攻下：增強闌尾蠕動和增大闌尾容積，改善闌尾壁血液循環，消除腸道的運動障礙，有利于解除闌尾腔梗阻，排出腔內炎性滲液，從而使局部炎癥吸收。

動物實驗證實，大黃牡丹湯中各藥，在經腸給藥時，五味藥物都能引起闌尾蠕動輕度增強，其中以芒硝的作用出現得較強較快，冬瓜仁的作用最弱。還證實大黃和桃仁可使闌尾容積增大，丹皮使闌尾容積先縮小后增大，芒硝和冬瓜仁則無明顯影響(詳見西安醫學院科學研究技術革新輯要，第一集，185頁，1959)。

五、臨床應用：

本方以瀉疲熱、消癰腫為主，但清熱解毒之力不足，治療腸癰時應按其辨證類型和病理變化，酌加銀花、公英、白花蛇舌草、川株子、紅藤等效果更好。臨床常用治未成膿的腸癰(相當于急性單純性闌尾炎、慢性瘀滯型闌尾炎)效果最好。右下腹痛拒按，肌緊，壓痛反跳痛、發熱、惡寒，脈弦數或滑數或無發熱，脈遲緊，小便無特殊變化(主要提示與尿道結石絞痛鑒別)，為大黃牡丹湯的適應癥。但根據臨床實踐，除治療有上述癥狀的急性單純性闌尾炎外，對闌尾膿腫、急性膽囊炎等，亦收到一定療效。

1.治慢性閑尾炎。本癥表現為發作性右下腹隱痛，伴有食欲不振、腹脹、便秘或大便次數增多等胃腸功能障礙，闌尾點有固定壓痛，脈弦緊，舌苔白、厚，中醫辨證屬濕郁氣滯.血瘀。可用大黃牡丹湯加苡米、木香、白芍、甘草，如脈數再加蛇舌草；大便次數多，則去芒硝，大黃改同煎而不后下。

2.治急性闌尾炎(縮腳腸癰)。腹痛從上腹或臍周開始，逐漸轉為右下腹持續性疼痛，腹痛拒按，有反跳痛，輕度發熱、惡心嘔吐、食欲不振、小便短赤、大便秘結或塘泄。苔多薄膩或微黃，脈多滑數。中醫辨證屬濕熱郁結大腸，氣滯血瘀(瘀滯型)，宜用大黃牡丹湯加減，熱毒熾盛加公英、苗米、黃芬、蛇舌草等。

3.治闌尾周圍膿腫(腸癰成膿期)。除具急性闌尾炎征象外，右下腹痛劇烈，拘急拒按，觸及包塊.，高熱口渴，便秘尿赤，舌紅苔黃或白，脈洪數或滑數、白細胞增高。濕熱之毒甚盛，使氣血瘀滯不通，肉腐成膿，膿液浸淫而成腫塊。常用大黃牡丹湯加公英、銀花、白芍、苡米等治之。

4.治闌尾穿孔合并腹膜炎(腸癰成膿已潰出現陽明腑實證)。此類病人有腸癰初起的典型病史，緊接著有痞滿燥實之陽明腑實證。高熱，口渴喜飲，面紅且赤，全腹壓痛及反跳痛，以右下腹明顯，.腹壁拘急拒按，惡心嘔吐，不欲飲食，尿赤便秘，舌紅苔黃或老黃而干，脈弦滑而數。此時治則和次序應優先解決陽明腑實證問題，急則治其標，投以大承氣湯加減。好轉后就要治病求本，用大黃牡丹湯，才能最后解決問題。故本方對腸癰成膿已潰穿孔者也可慎重酌情運用。

5.治急性膽囊炎。右脅持續脹痛，伴有右肩放射痛，口苦咽干，惡心，不思飲食，發熱畏寒，或寒熱往來，目黃或輕度黃染，尿黃短赤，便結。舌紅苔黃膩或厚膩，脈滑數。屬肝膽濕熱，用大黃牡丹湯潔熱解毒化濕。

此外，根據文獻報導，本方還可用于腹部手術后引起粘連性腸梗阻，盆腔殘余膿腫，子宮附件炎、盆腔炎，前列腺良性肥大，胸脅跌仆受傷積瘀等，也可收到一定的效果。總之，凡有濕熱郁結氣血瘀滯者均可考慮加減應用。