社會醫療保險下的道德風險

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摘要：

最近幾年我國社會醫療保險費用漲勢迅猛，醫療保險支出越來越高。醫療保險費用的不斷增長已經成為當前國內社會各界普遍關注的焦點問題。如何有效控制醫保費用的漲勢直接關系到我國醫療保險改革的成敗和社會經濟的穩定發展。針對社會醫療保險領域普遍存在的道德風險問題，論文從社會醫療保險中道德風險的產生機理和表現形式等方面進行深入研究，在此基礎上總結歸納社會醫療保險下道德風險的防范和規避措施，以遏制道德風險的蔓延。

關鍵詞：

社會醫療保險;道德風險;風險規避

一、我國社會醫療保險下道德風險的產生以及表現形式

道德風險是社會醫療保險下普遍存在的問題，從根本上來說是市場失靈的一種表現形式。道德風險是在某種保險機制下，由于人和委托人之間的信息不對稱所造成的人為追求自身利益的最大化而損害委托人利益的行為。道德風險的產生源于社會醫療保險制度本身的缺陷。目前我國在社會醫療保險制度提供方面采用的是第三方付費的模式，這種模式下使得參保人員和醫療機構在服務交易過程中缺乏規避和防范道德風險的動力，容易滋生雙方過度醫療的動機，因此造成道德風險問題。具體來說，這種模式下造成道德風險產生的原因包括以下幾個方面：1.信息不對稱造成對醫療保險參與各方行為人的行為約束弱化，增大了人們追求利益最大化的“機會”?，F實環境下，不同行為人所掌握的信息不對稱，掌握信息多的一方往往利用信息優勢制定更有利于自己利益的決策，從而造成對他人利益的損害；2.道德風險產生的心理基礎來源于人的機會主義，個人機會主義的存在使得行為人更容易產生投機取巧、謀求自身利益最大化的行為傾向，從而不惜采用不正當手段追逐利益最大化。雖然從經濟學角度來說，這些做法是合理合法的，但從倫理道德角度來看則是不道德的行為；3.社會保險制度本身所存在的漏洞也為道德風險的發生提供了機會。醫療保險制度的缺陷為醫患雙方的道德風險提供了現實的土壤。在我國社會醫療保險制度體系下，道德風險從表現形式上來分主要包括需求方道德風險、供給方道德風險以及醫患合謀道德風險三種具體形式。其中，需求方道德風險主要是指患者對醫療服務的過度消費，造成醫療保險費用的不合理增長，如患者消費更多的不必要的醫療服務、藥品等醫療資源；供給方道德風險則主要體現在醫療服務機構對于患者的誘導需求行為，致使醫療費用不合理增長，如為患者開大處方、開高價藥品、做不必要的檢查等等。除此以外，由于缺乏有效的監管，還會存在醫患合謀騙保詐保的現象，如為吸引患者就醫，醫方為患者開營養方、串通騙保等問題。

二、醫療保險中道德風險的防范與規避對策分析

在現行的醫療保險體制下，僅僅依靠道德約束是不可能完全解決醫療保險下的道德風險問題的。而應該從法律法規、醫療衛生職業道德建設以及醫療保險體制改革等多個方面采取綜合措施，多管齊下，共同治理。1.應進一步完善醫療衛生信用體系，建立健全的醫保信用檔案。根除社會醫療保險下的道德風險問題，應集中于事前的防范和規避，加強道德約束。只有使醫療保險體系下的各方都真正意識到騙保行為的非道德行為特征，從自身受制于常態的道德標準，才能夠有效的降低醫療保險道德風險發生的概率，逐漸形成各方誠信的行動標準和社會風氣。通過健全完善的投保人就醫信用檔案對投保人的信用分值和信用等級進行累計，同時輔以適當的獎懲制度，能夠有效的約束和限制信用等級低的參保人員的保險權利，進而形成具有普遍約束力的全民范圍的保險信用體系。2.樹立正確的職業道德認知，提升醫務人員職業道德水平。醫務人員的職業道德更多的體現在醫務人員在工作過程中對于患者及其家屬所應盡的義務和責任。對于一個醫務人員來說，其最基本的職業道德就是在為患者提供服務過程中，通過醫務人員的專業技能和專業素養為患者提供最優質的醫療服務，幫助患者盡快恢復身體健康。建立正確的職業道德認知首先要來源于對醫療供給服務公平性的維護，不能因人而異提供不同的醫療服務，同時，還要建立對醫務人員的職業道德考核和評價制度，對醫務人員的服務進行定期或者隨時的考核，形成職業道德考核檔案。3.對于社會醫療保險制度體系的具體運行過程應通過各方努力，齊抓共管，強化道德風險監管體系的建設。社會醫療保險體系的健康運行應強化對信息的公開透明，建立并及時更新網絡信息平臺，是參保人員和患者能夠及時的了解到最新的醫學常識和醫療機構在管理方面的信息，形成健全的信息公開制度。此外，在信息公開的基礎上還要積極引入各方監管制度，通過政府、社會團體、醫療機構自身等多方的齊抓共管，規范醫療保險體系各方的行為，尤其是醫療保險機構應當充分發揮其政府監督職能，對醫保經辦人員、醫療機構以及參保人員等各方的實際情況進行監督，建立分層審批和內部審核制度，從而減少人為因素對醫?；鹆魇Ш歪t療資源浪費的影響。

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作者: 邵菲 單位:唐山市醫療保險事業局