醫療保險視角的醫患關系

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一、醫患關系現狀

一是通過各種媒體報道。我們借助基于醫療保險視角的醫患關系研究吳陽陶四海*王喆華以中文搜索為主的百度搜索引擎，對“醫患關系”進行搜索，共搜索到1800萬條記錄。二是通過學術研究文獻。我們利用中國知網，共檢索到篇名含有“醫患關系”或“醫療糾紛”的文獻11469篇，其中學術論文9526篇，新聞報道1943篇。自醫改前2007年醫患關系或醫療糾紛文獻1251篇以來，近年來相關研究文獻逐年減少，2013年相關文獻降低到849篇。然而，醫改以來雖然醫患關系總體上有所改善，但是一些惡性醫患沖突仍然時常發生，造成了惡劣的社會影響。特別是近年來浙江溫嶺殺醫，哈醫大附院實習醫生被殺，安醫大二附院醫護人員被殺，齊齊哈爾醫生被高中生用鐵棒打死，南京官員夫婦狂毆護士，廣東潮州辱醫事件等，都表明當前醫患關系緊張而嚴峻。暴戾化的醫患關系，也迫使醫生在工作中不得不通過挑選患者來權衡利弊，規避風險，而這往往又會引起患者的不滿，加重醫患矛盾。頻頻發生的醫療糾紛導致醫患關系緊張，而緊張的醫患關系又促進醫療糾紛的發生。

二、醫療保險制度對醫患關系的影響

盡管我國的城鎮職工基本醫療保險制度和城鎮居民醫療保險制度以及新型農村合作醫療制度，取得了重大進展，但是，隨著體制改革的進一步深化，如產業結構的變動、國有企業產權制度改革的深入、戶籍制度管理的松動等，現行的社會醫療保險體制存在的一些矛盾和問題，也逐漸暴露出來。我國醫患矛盾產生激化的根源，與我國醫療保險制度不完善是分不開的。具體表現在：

1．補償機制不盡合理一是補償比例低。雖然近年來城鎮居民醫療保險和新農合的報銷比例逐年提高，但由于醫療費用上漲，個人支付費用的絕對數還是在增加，群眾對看病貴的問題反應比較強烈。比如，兒童急性粒細胞性白血病，可通過骨髓移植治愈，但其總花費高達五十多萬，普通城市工薪家庭和廣大農村家庭一般無力承擔[2]。雖然我國目前開始實施城鄉居民大病保險，但是由于處于試點階段，難以覆蓋到全部人群。二是補償限制過多。對于異地就醫來說，異地就醫申請以及報銷程序繁瑣。高昂的個人衛生支出和繁瑣的報銷程序，增加了患者的不滿，而醫生受制于醫院發展以及醫保規定，在處理相關程序時，加大了醫患沖突風險發生的概率。

2．醫療保險的支付方式不改善目前，醫療保險機構對定點醫療機構主要采用的是按服務項目付費，在這種支付方式下，醫生往往誘導患者多做檢查，造成醫療費用快速增漲，為了控制醫保基金的不合理支出，保持醫保基金的收支平衡，很多地方進行了醫療保險基金支付方式改革。但在改革支付方式的過程中發生因推諉病人而造成醫患關系緊張的現象。河北保定市采取“總額預付制”，出現醫保中心給醫院定指標，醫院給科室定指標，醫生限收職工醫保病人，“超額得醫生墊付”等情況。意在“減少醫保基金流失”的政策，卻出現公立醫院限收職工醫保病人，造成醫患關系對立的情況。

3．醫保規范制約為了保障醫保基金的安全，醫保經辦及監管部門制定了一系列的醫保規范。然而，由于醫療的專業性和技術性，加上醫療保險自身的復雜性，相關規范文件數量多，各種細則與名目繁多，使參保患者難以全部理解和接受，從而對醫生因醫保規范而采取的部分醫療行為產生不滿，導致醫患關系緊張甚至發生沖突。關于醫保規范對醫患關系的影響主要體現在三個方面：一是由于醫保規范的各種細則、條款采用的都是保險術語，規范本身就難以理解，有些醫生對規范解釋的不清晰也會使患者產生誤解，加重醫患關系的緊張程度。二是相關單位和部門對醫保規范進行了各種宣傳，但是受限宣傳條件以及受眾個人，難以做到每一位患者都知曉。有些患者不了解醫保實施細則以及報銷范圍等，加之醫患之間有時溝通不及時，會使患者對于醫生的醫療行為產生誤解和不滿。三是醫保規范的嚴格要求與醫患自身利益訴求產生沖突。醫生有時會為了達到更好的治療效果選擇醫保目錄外的藥品，而患者則為了能報銷醫藥費不接受甚至產生誤解，很多醫療糾紛事件是由于醫患雙方對于一些醫療保險規范認識不一，溝通不及時產生的。醫療保險制度的不完善不僅加劇了醫患之間的彼此失信，也使社會對醫療保險制度產生一些質疑，甚至成為醫改部分領域進展緩慢及醫患關系緊張的“替罪羊”。因此，健全醫療保險體制不僅有利于改善醫保自身的形象，實現醫療保險的可持續發展，而且能夠有效改善醫患關系。

三、完善醫保緩解醫患關系的建議

1．完善醫保補償機制建議國家從三個方面完善醫保的補償機制。

1）適當提高基本醫保補償比例。基本醫保包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，適度提高基本醫療保險費用的補償比例，減輕患者經濟負擔，防止因病致貧返貧。

2）加速推進城鄉居民大病保險。2014年城鄉居民大病保險剛剛進入試點運行階段，覆蓋城市及人口數量仍然較少，為了更好地保障發生大病支出的患者，有必要加速推進城鄉居民大病保險工作，擴大覆蓋范圍。降低因看病貴所致的醫患關系緊張程度。

3）盡快完善醫保異地就醫即時結算制度。不少醫患關系緊張是因為異地就醫的醫保不能即時補償，需要繁瑣的報銷程序。對此可以采取異地聯網、委托監管等方式來開展相關工作，實現異地就醫的即時結算。減少患者因各地奔波造成的費用及時間成本,使患者更好的享受醫療保險服務，緩解緊張的醫患關系。

2．完善醫療保險的支付方式進一步推進醫療保險支付方式改革，創新醫保支付方式。根據我國國情，建議采用多種支付方式并存的混合支付方式。對部分相對比較單純、界定清晰單一的疾病，可以采取按病種付費。對一些長期的慢性疾病可以采取按床日付費。而實施總額預付時要注意同時加強監管，保證醫療服務的質量，推進質量醫保。通過相關支付方式的實施，使醫療保險定點醫療機構合理治療、合理用藥、合理檢查、合理收費，嚴格執行醫保規范，建立和諧醫患關系。

3．加大醫保規范的宣傳力度醫保規范的知曉狀況是影響醫患關系的主要因素，為了改善醫患關系，必須加大醫保規范的宣傳力度。由于不同的人群有不同的信息獲取渠道，建議通過以下渠道對醫保規范進行多角度、全方位的宣傳，這些渠道主要是廣播電視、報紙、網絡、社區宣傳欄、專門的宣傳活動（比如醫保知識競賽）。此外，建議加強醫療保險機構相關專業人員的培訓工作，規范管理，接受參保人員的政策咨詢、問題解答、意見建議等問題。各級各類定點醫療機構要向參保患者宣傳醫療保險的相關政策、報銷范圍、自付項目等重要信息，在醒目位置設置醫保信息公開欄。政府相關部門開通投訴電話，及時解決患者遇到的問題，使患者可以通過正規途徑解決問題而不是采取暴力行為。從補償機制、支付方式及醫保規范的宣傳等角度完善醫療保險制度，有助于改善醫患關系的緊張狀況，重建和諧的醫患關系，實現醫患雙贏，對實現我國醫改目標具有重要意義。

作者：吳陽陶四海王喆華單位：河北聯合大學