新農合門診統籌參考方案

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為了適應農村群眾基本醫療需求，擴大新型農村合作醫療受益面，引導群眾小病不出村、不出鎮，根據省衛生廳、財政廳《關于做好新型農村合作醫療工作的通知》精神，現提出我縣新農合門診統籌工作方案。

一、門診統籌的基本原則

（一）保障門診基本醫療，滿足參合農民常見病、多發病的診治需要。

（二）以鎮衛生院、村衛生站門診服務為主體，引導病人就近就醫，切實做到“小病不出村、不出鎮”。

（三）互助共濟，因病施治，有病多補，無病不補。

（四）實行“按比例補償、單次限額、全年封頂”的補償方式，控制醫療費用不合理增長，保證基金使用安全。

二、門診統籌補償辦法

（一）普通門診費用補償不設起付線。

（二）補償比例和單次補償限額：在鎮衛生院單次門診費用補償比例為30%，單次門診補償封頂額為8元；在村衛生站單次門診費用補償比例為40%，村衛生站單次門診補償封頂額為5元。

（三）年補償封頂線：每人每年門診補償封頂線為50元，可按家庭參合人數統一在當年使用。

參合人員體檢、注射疫苗(計劃外)的費用，也按上述標準補償。

三、門診費用補償范圍

鄉鎮衛生院在新農合規定的藥品目錄和診療范圍內合理用用藥、合理治療。村衛生站按村醫用藥目錄及有關規定的范圍對門診病人進行治療，嚴禁超范圍用藥。

超出規定范圍的檢查和藥品費用不得補償。

門診補償只限于參合農民戶口所在地的新農合定點村衛生站和鄉鎮衛生院的門診治療費用補償。在外地醫療機構就診的門診費用不予補償。

參合人員須憑《合作醫療證(卡)》、身份證等有效證件就診。參合人員偽造憑證騙取合作醫療資金的，取消本戶當年合作醫療補償資格，并停止下年度參加合作醫療的資格。

四、門診費用的結算程序

（一）定點醫療機構經辦人員或村醫對患者有關證件核實后，即可辦理補償手續，并在《合作醫療證(卡)》登記本次門診費用和補償金額，如果門診統籌補償封頂總金額未用完的，須在證(卡)上填寫門診補償余額，待下次門診時繼續使用。

（二）定點醫院經辦人員或村醫必須填寫《門診統籌補償登記表》(由縣統一制定)，得到門診補償的參合人員必須每次在《門診統籌補償登記表》上簽名，附門診處方或門診收費收據作為定期結算憑證。《門診統籌補償登記表》一式三份，一份由定點醫院或衛生站存檔，一份交鎮農村合作醫療辦備查，一份交鎮財政所入帳。

（三）定點醫療機構門診補償資金實行先墊付后結算制。鎮定點醫療機構要將參合人員補償信息錄入電腦。村衛生站每月5日前將上個月《門診統籌補償登記表》及有關憑證送交本鎮衛生院審核，鎮衛生院將連同本院所發生的門診醫藥費用以及補償資料于每月10日前到鎮農村合作醫療辦公室辦理報銷。報銷審核程序與大病補償報銷程序相同。若發現有弄虛作假、超封頂線補償或不按規定程序操作的，按有關協議進行處理。

（四）鎮財政所對鎮農村合作醫療辦提供的《門診統籌補償登記表》、憑證和審核意見審核無誤后，在匯總表簽名蓋章，劃款到所在的鎮衛生院、村衛生站帳戶，不得支付現金。

五、門診統籌的監督管理

縣級新農合主管部門與承擔門診補償工作的鄉鎮衛生院和村衛生站簽訂服務協議。鎮衛生院的次均處方值控制在40元以內，村衛生站的次均處方值控制在15元以內。鎮衛生院與村衛生站藥品由縣統一招標采購，統一配送，統一藥品價格。對參合農民發生的補償款，在每月25日前進行公示，接受群眾監督。各定點醫療機構應安排專人承擔本院門診費用的結報服務工作。對因定點醫療機構的違規行為造成新農合基金的損失，由責任單位和個人全部承擔，并按有關規定對責任人予以處理，追究責任。

六、門診統籌資金風險分擔

門診統籌資金以全縣當年新農合人均籌資標準的20%預算。門診統籌資金超出當年預算10%以內，超支部分由基金支付，超支10%以上部分，由超支鄉鎮的鎮、村兩級定點醫療機構按門診補償金占該區域門診統籌金之比進行承擔。