鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合醫(yī)療工作方案

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一、指導思想和工作目標

年新農(nóng)合籌資標準達到年人均290元，其中各級財政補助為人均240元，農(nóng)民自繳50元。根據(jù)省、市新農(nóng)合工作指導意見，年我縣新農(nóng)合補償實施方案的總體要求是：在確?；鸢踩那疤嵯拢浞职l(fā)揮基金補償效益，提高農(nóng)民實際受益水平。（一）合理提留風險金，風險金提取總額為全年基金總額的10%。當年統(tǒng)籌基金結余控制在10%左右，累計結余不超過當年統(tǒng)籌基金總額的20%。（二）合理分配基金。各級財政配套資金240元，8元預留做風險金；220元用于住院統(tǒng)籌補償；按人均2元的標準設立大病篩查基金；人均10元的標準用于特殊人群針對性體檢。農(nóng)民自繳50元全部用于門診統(tǒng)籌補償，其中普通門診統(tǒng)籌人均24元，特殊慢性病門診統(tǒng)籌人均18元，門診一般診療費統(tǒng)籌人均8元。（三）提高住院統(tǒng)籌標準，實現(xiàn)全縣新農(nóng)合平均住院補償率達60%以上，統(tǒng)籌地區(qū)政策范圍內(nèi)住院補償率達到75%以上。

二、方案內(nèi)容

（一）定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用補償標準

1．年內(nèi)每人最高累計補償（即封頂線）10萬元。

2．定點醫(yī)療機構住院補償標準

（1）住院補償起付線。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構住院補償起付線分別為700元、500元、200元、100元?？h內(nèi)定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院患者年內(nèi)每人只扣一次補償起付線，其余醫(yī)療機構每次住院均需扣起付線。

（2）可報費用比例。省、市、縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機構住院補償比例分別為住院可報費用的60%、65%、80%、90%。在我縣中醫(yī)院住院患者的住院補償比例為85%；低保戶在省、市、縣、鄉(xiāng)住院的補償比例在上述住院補償比例基礎上提高5%，獨生子女戶、純二女結扎戶在縣、鄉(xiāng)住院補償比例分別提高5%、10%。

（3）參合五保戶在省、市、縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構的住院補償比率分別為住院可報費用的70%、75%、90%、100%。在縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構的住院不設起付線，其基本醫(yī)藥費農(nóng)合補償后剩余部分由民政部門解決。

3．非定點醫(yī)療機構住院補償標準

因病在非定點醫(yī)療機構住院的住院費用補償比例統(tǒng)一為住院可報費用的45%，省、市、縣、鄉(xiāng)住院補償起付線分別為800元、600元、300元、200元。

4．無責任方意外傷害住院者，補償比例在原基礎上下降15%，單次住院以4萬元封頂；交通事故的需提供交警部門出具的事故責任鑒定書，其余報賬程序不變；因打架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒、職業(yè)病、醫(yī)療事故、各類有責任方的意外傷害以及違法亂紀等引發(fā)的醫(yī)療費一律不予以補償。

5．住院補償結算時，補償結算人應當出具本人身份證，并提供患者身份證復印件（60歲以上老人及兒童可用戶口簿代替）、合作醫(yī)療證、住院發(fā)票、費用清單、診斷證明、出院小結。無責任方的意外傷害住院補償時，除了提供上述資料外，另需提供鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府或相關部門出具的無責任方調(diào)查證明及本人的承諾書。

（二）門診醫(yī)療費用補償標準

1．門診診療費補償。在實行基本藥物制度并落實了基本藥品零差率銷售的鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構，一般診療費統(tǒng)一收費標準為10元/人·次，其中由合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌基金支付8元，患者自付2元。實行基本藥物制度并落實了基本藥品零差率銷售的村定點醫(yī)療機構，一般診療費統(tǒng)一收費標準為5元/人·次，其中由合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌基金支付4元，患者自付1元。門診診療費用以鄉(xiāng)為單位實行總額預付制，年內(nèi)費用總額控制在本鄉(xiāng)參合人員數(shù)×8元，由鄉(xiāng)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理，超出部分醫(yī)院自付，結余部分可結轉至下年度使用。

2．凡年參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)戶，普通門診醫(yī)療費用按每人24元/年的標準，在年內(nèi)以戶為單位限額予以補償。

參合五保戶在縣內(nèi)縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)院看普通門診，按50%予以補償，年內(nèi)400元封頂。

3．特殊門診醫(yī)療費用補償標準

（1）特殊門診規(guī)定病種30種，具體為：惡性腫瘤、再生障礙性貧血、腦血管意外后遺癥、柯興氏綜合癥、癲癇、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、精神分裂癥、肝硬化、活體器官移植后治療、重癥肌無力、風心病（心功能三級以上）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血栓閉塞性脈管炎、帕金森氏綜合癥、尿毒癥、腦癱、心肌病、股骨頭缺血性壞死、銀屑病、慢性活動性乙型肝炎、腰椎間盤突出癥、特發(fā)性血小板減少性紫癜、血友病、地中海貧血（海洋性貧血）、強直性脊柱炎、腎病綜合征、糖尿?。ㄏ抻胁l(fā)癥患者）、慢性肺源性心臟病（心功能三級以上）、高血壓（血壓2級以上，高危、極高危患者）。

（2）以上30種特殊病種年內(nèi)就醫(yī)就診的醫(yī)療費用，自確診之日起，不扣起付線，可報費用補償比例按相應級別醫(yī)療機構標準執(zhí)行，每人每年補償最高限額為1200元。

（3）特殊門診補償結算時，補償結算人應當出具本人身份證，并提供患者身份證復印件（60歲以上老人及兒童可用戶口簿代替）、合作醫(yī)療證、縣級以上醫(yī)療機構診斷證明書，門診病歷、費用清單、檢查報告單及就醫(yī)就診發(fā)票。

4．國家規(guī)定的9項殘疾人住院康復項目按政策納入報銷范圍。

5．被狗等動物咬傷抓傷注射了狂犬疫苗者，年內(nèi)每人定額補償120元，隔年加強注射不予補償。補償結算人須出具本人身份證，并提供患者身份證復印件、合作醫(yī)療證、縣內(nèi)定點醫(yī)院或我縣疾控中心診斷證明及注射狂犬疫苗發(fā)票。

6．活動性結核病患者，在我縣疾控中心就診所發(fā)生的醫(yī)療費用，按70%比例予以補償，年內(nèi)每人定額補償400元。補償結算時，補償結算人應當出具本人身份證，并提供患者身份證復印件、合作醫(yī)療證、縣疾控中心的診斷證明、就醫(yī)發(fā)票、費用清單。

（三）政策內(nèi)生育住院分娩醫(yī)療費用補償標準

1．在鄉(xiāng)級醫(yī)院政策內(nèi)生育住院分娩者，平產(chǎn)按300元定額補償；剖宮產(chǎn)按650元定額補償。

2．在縣級及縣級以上醫(yī)療機構政策內(nèi)生育住院分娩者平產(chǎn)按550元定額補償；剖宮產(chǎn)按1000元定額補償。

3．政策內(nèi)生育住院分娩患有嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥或合并癥者，每例扣除中央和省財政補助的300元后，其余部分按正常住院標準補償。

4．政策內(nèi)生育住院分娩醫(yī)療費用補償結算時，補償結算人應當出具本人身份證，并提供分娩者身份證復印件、合作醫(yī)療證、住院發(fā)票、費用清單、診斷證明、出院小結及生育證、出生證復印件。

（四）單病種住院費用定額補償標準

1．單病種費用限額補償。子宮肌瘤、急性單純性闌尾炎、成人腹股溝斜疝、小兒腹股溝斜疝、甲狀腺良性腫瘤、腰椎間盤突出癥、鎖骨骨折、股骨干骨折、骨折內(nèi)固定裝置取出術、腎、輸尿管結石、痔瘡、肛瘺、白內(nèi)障、慢性宮頸炎等14種病種在市、縣定點醫(yī)療機構住院手術的，按相應標準限制住院醫(yī)療費用，定額予以補償。除血制品、人工晶體和鎮(zhèn)痛裝置等需要額外收費外，醫(yī)院不得再向患者收取其他任何診療費用。在實際治療過程中，如果患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等情況，經(jīng)批準后退出臨床路徑，按普通住院標準予以補償。具體事項依照《縣單病種費用定額及基金支付標準一覽表（試行）》執(zhí)行。

2．農(nóng)村大病救治試點單病種

（1）兒童先心?。菏议g隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉、肺動脈狹窄、主動脈縮窄、法洛氏四聯(lián)癥、完全性大動脈轉位。

（2）兒童白血病：急性淋巴白血病、急性早幼粒細胞白血病。

（3）其他農(nóng)村重大疾?。簩m頸癌、乳腺癌、耐多藥結核病、重性精神病、農(nóng)村聾兒人工耳蝸植入搶救性治療。

以上重大疾病的診斷標準、治療標準、補償標準參照省衛(wèi)生廳《關于進一步提高全省農(nóng)村重大疾病醫(yī)療救治保障水平的意見》（湘衛(wèi)合醫(yī)〔〕3號）文件執(zhí)行。

（五）患者住院期間因病情需要到縣內(nèi)其他定點醫(yī)療機構進行CT、彩超、胃鏡、腸鏡、病理切片五種輔助檢查，所發(fā)生的檢查費用按檢查醫(yī)療機構級別對應的補助比例計算，并列入補償范圍，補償時須提供檢查費用發(fā)票及報告單作為補充資料。

（六）特殊處理四種特殊大病病種，即尿毒癥患者實施門診透析治療（含血液透析、腹膜透析），活體器官移植后的抗排斥免疫調(diào)節(jié)治療、惡性腫瘤患者在門診實施的放療、化療，腦癱患者在門診實施的康復治療。以上四種治療方案所發(fā)生的門診費用，按住院標準予以補償，不同日期的發(fā)票一起報賬時每兩個月扣一次起付線。補償時必須提供縣級以上醫(yī)療機構出具的診斷證明書、治療方案及陽性檢查報告單作為補充資料。

（七）診療項目與用藥在新政策出來之前嚴格執(zhí)行《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療限制補償?shù)脑\療項目范圍（試行版）》、《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄（2010版）》，如遇省、市下發(fā)新文件，按新文件規(guī)定執(zhí)行。

（八）參合標準

1．堅持以戶為單位自愿參加的原則，每人每年繳納參合基金50元。進城務工的農(nóng)民、隨遷家屬、進城就讀農(nóng)村學生可自愿選擇參加新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，但不得重復參加，不重復享受報賬補償。補償時必須憑就診票據(jù)原件報銷，不得使用復印件。

2．母親已經(jīng)參合的政策內(nèi)生育新生兒（0～28天）住院醫(yī)藥費用在繳納當年全部農(nóng)合基金后，納入農(nóng)村合作醫(yī)療補償，參照我縣補償政策執(zhí)行補償標準；28天以后住院費用自繳納參合款一個月后開始享受補償政策。復轉軍人在辦理入籍手續(xù)后可即時繳費參合，但應補齊各級財政配套資金，并在3個月后開始享受新農(nóng)合政策。

3．對連續(xù)參合跨年度住院治療的患者，住院補償按入院年度補償政策予以補償；未連續(xù)參合的，按參合年度的補償政策對當年住院期間的醫(yī)療費用予以補償。